近日，北京的林女士因?yàn)樽约覍櫸镉龅揭患霸阈氖隆?。晚上十點(diǎn)，她家三歲的柯基犬突然嘔吐被寵物醫(yī)院建議立刻住院檢查。當(dāng)天夜里，醫(yī)院先后為狗狗安排了血常規(guī)、生化、影像、傳染病篩查等十余項(xiàng)檢查，并建議留院觀察。第二天結(jié)算時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用已接近4000元。

　　林女士為愛犬購(gòu)買了寵物醫(yī)療保險(xiǎn)，原以為可以覆蓋大部分費(fèi)用。但在提交理賠申請(qǐng)后，她很快收到保險(xiǎn)公司的反饋：部分檢查項(xiàng)目被認(rèn)定為“非必要或重復(fù)檢查”，不在賠付范圍內(nèi)，最終可報(bào)銷金額不足2000元。

　　“醫(yī)生當(dāng)時(shí)說這是常規(guī)流程，如果不做可能會(huì)延誤病情?！绷峙扛嬖V界面新聞，作為普通寵物主人，她很難判斷哪些檢查是必須的，哪些是可選的，“只能聽醫(yī)生的”，但理賠結(jié)果出來后，她發(fā)現(xiàn)自己承擔(dān)了大部分費(fèi)用。

　　隨后，林女士向保險(xiǎn)公司提出異議，要求說明具體拒賠原因。保險(xiǎn)公司在復(fù)核中指出，根據(jù)病歷記錄和既往案例，該病例中的部分影像和檢測(cè)項(xiàng)目與初步診斷關(guān)聯(lián)度較低，超出了“合理且必要醫(yī)療”的認(rèn)定范圍。在林女士多次溝通并補(bǔ)充醫(yī)院說明后，保險(xiǎn)公司重新審核了理賠申請(qǐng)，最終按照70%的比例正常賠付。

　　這次經(jīng)歷讓林女士意識(shí)到，寵物醫(yī)療和保險(xiǎn)理賠之間存在一道不易察覺的“信息鴻溝”。“一邊是醫(yī)院的治療建議，一邊是保險(xiǎn)公司的理賠規(guī)則，夾在中間的往往是寵物主人?！彼f。

　　隨著寵物醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，類似爭(zhēng)議正在增多。如何在保障寵物健康、控制過度醫(yī)療與提升理賠透明度之間取得平衡，正成為寵物保險(xiǎn)行業(yè)必須面對(duì)的問題。

　　1.26億只寵物的生意

　　近年來，中國(guó)寵物數(shù)量持續(xù)攀升?！?026年中國(guó)寵物行業(yè)白皮書（消費(fèi)報(bào)告）》顯示，2025年城鎮(zhèn)犬貓數(shù)量為1.26億只，較2024年增長(zhǎng)221萬只，上升1.8%。

　　養(yǎng)寵人群不斷擴(kuò)大，寵物消費(fèi)也從早期的“吃得飽、活得久”，逐步轉(zhuǎn)向醫(yī)療、健康、服務(wù)等更高頻、更專業(yè)的支出。

　　早期相關(guān)產(chǎn)品并不以寵物健康為核心，而是作為家庭財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)或責(zé)任險(xiǎn)的補(bǔ)充，用于覆蓋寵物傷人、第三方損失等風(fēng)險(xiǎn)，寵物本身并未成為獨(dú)立的保險(xiǎn)對(duì)象。

　　2010年，部分保險(xiǎn)公司開始嘗試推出寵物醫(yī)療險(xiǎn)，將疾病和醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，但受限于寵物身份識(shí)別困難、理賠核驗(yàn)成本高等問題，市場(chǎng)長(zhǎng)期處于小規(guī)模探索階段。真正的變化出現(xiàn)在2019年前后，隨著寵物鼻紋識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用，寵物身份核驗(yàn)和理賠風(fēng)控能力顯著提升，寵物保險(xiǎn)開始向醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等方向加速拓展。

　　與此同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的介入加速了寵物險(xiǎn)的市場(chǎng)化進(jìn)程。2019年底，螞蟻保上線寵物險(xiǎn)產(chǎn)品，并迅速吸引多家財(cái)險(xiǎn)公司參與承保。

　　目前中國(guó)寵物保險(xiǎn)市場(chǎng)正在快速擴(kuò)張，寵物險(xiǎn)的主要玩家如眾安在線、國(guó)泰產(chǎn)險(xiǎn)等，均將寵物險(xiǎn)作為一大新增長(zhǎng)點(diǎn)。據(jù)了解，螞蟻保累計(jì)為超過1000萬只貓、狗提供了保險(xiǎn)保障，2024年賠付出的案件數(shù)量已經(jīng)超過了100萬件；眾安在線年報(bào)顯示，2024年其寵物險(xiǎn)總保費(fèi)規(guī)模同比增長(zhǎng)達(dá)129.5%。

　　市場(chǎng)上常見的幾款寵物醫(yī)療險(xiǎn)的設(shè)計(jì)類似，將寵物醫(yī)院分為定點(diǎn)醫(yī)院和非定點(diǎn)醫(yī)院。定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)的寵物醫(yī)療開支扣除免賠項(xiàng)目，按70%的金額予以賠付；而非定點(diǎn)醫(yī)院的賠付比例則為40%。如果上一年沒有理賠，下一年續(xù)保時(shí)賠付比例可以升高10%。

　　為了控制風(fēng)險(xiǎn)，寵物醫(yī)療險(xiǎn)根據(jù)購(gòu)買的保險(xiǎn)級(jí)別和醫(yī)療項(xiàng)目區(qū)別，單次理賠的上限在500-3000元之間，年賠付限額在10000-30000元之間。

　　理賠分歧何來？

　　在這種以醫(yī)療險(xiǎn)為核心、又高度依賴平臺(tái)和場(chǎng)景化銷售的結(jié)構(gòu)下，理賠分歧開始頻繁顯現(xiàn)。其根本原因在于，寵物醫(yī)療體系、保險(xiǎn)理賠規(guī)則與寵物主認(rèn)知之間，尚未形成穩(wěn)定、統(tǒng)一的對(duì)齊機(jī)制。

　　螞蟻保寵物險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)負(fù)責(zé)人張藝琦向界面新聞表示，當(dāng)前寵物險(xiǎn)在市場(chǎng)上有兩個(gè)特點(diǎn)，一是整個(gè)醫(yī)療端是完全市場(chǎng)化，和人有醫(yī)保、公立醫(yī)院不同，寵物醫(yī)院整個(gè)行業(yè)體系是以私營(yíng)為主，并且具有長(zhǎng)尾市場(chǎng)的特點(diǎn)。二是寵物醫(yī)院充分自主診療和充分自主定價(jià)，基于這個(gè)角度，保險(xiǎn)產(chǎn)品的精算設(shè)計(jì)以及定價(jià)也會(huì)遇到難題。

　　曾關(guān)注寵物賽道的VC投資人趙婧雅向界面新聞表示，現(xiàn)在寵物醫(yī)療連鎖率還比較低，2021年不足20%，全國(guó)2.34萬家寵物診所和醫(yī)院，僅有15至20家連鎖寵物醫(yī)院經(jīng)營(yíng)超過10家醫(yī)院。

　　“醫(yī)保對(duì)應(yīng)的是公立醫(yī)院體系，這是個(gè)非常成熟的系統(tǒng)。但在寵物險(xiǎn)上，保險(xiǎn)公司作為支付方，去和誰談呢？和一個(gè)個(gè)消費(fèi)者去談肯定不現(xiàn)實(shí)。如果和醫(yī)院談，目前寵物醫(yī)院大部分是處于很散很小的狀態(tài)，非常難規(guī)?；?。”趙婧雅指出。

　　因?qū)櫸镝t(yī)療本身缺乏統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格體系，不同城市、不同醫(yī)院之間，針對(duì)同一病癥的檢查項(xiàng)目和治療方案差異明顯。在現(xiàn)實(shí)操作中，醫(yī)生往往出于風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避或商業(yè)考量，傾向于采取更為全面甚至激進(jìn)的檢查路徑，但這些醫(yī)療行為并不必然符合保險(xiǎn)條款中“合理且必要醫(yī)療”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

　　曾在財(cái)險(xiǎn)公司從事寵物險(xiǎn)風(fēng)控的楊洋告訴界面新聞，寵物險(xiǎn)理賠中最常見的爭(zhēng)議，往往集中在檢查項(xiàng)目和治療方案的“必要性”認(rèn)定上?！皩櫸镝t(yī)療不像人類醫(yī)療，有較為統(tǒng)一的診療路徑。同樣是嘔吐或拉稀，有的醫(yī)院可能先從基礎(chǔ)檢查做起，有的則會(huì)一次性開出較為全面的檢測(cè)方案?！痹跅钛罂磥?，保險(xiǎn)理賠并非否認(rèn)醫(yī)療行為本身，而是需要判斷這些行為是否與當(dāng)前病情存在直接關(guān)聯(lián)。

　　楊洋表示，在理賠審核中，保險(xiǎn)公司通常會(huì)結(jié)合病歷描述、診斷結(jié)論以及同類病例的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷?！叭绻麢z查項(xiàng)目明顯超出常規(guī)診療路徑，或者存在重復(fù)性，就可能不被全部納入賠付范圍?！钡渤姓J(rèn)，這一判斷對(duì)普通寵物主而言并不直觀，容易造成“花了錢卻沒賠”的感受。

　　對(duì)于寵物主人來說，理賠分歧往往發(fā)生在事后。林女士告訴界面新聞，在醫(yī)療當(dāng)下，她很難對(duì)醫(yī)生的建議提出質(zhì)疑?！澳愀P(guān)心的是寵物能不能盡快好起來，而不是哪些檢查以后能不能報(bào)銷。”直到理賠結(jié)果出來，她才意識(shí)到醫(yī)療選擇和保險(xiǎn)規(guī)則之間存在落差。

　　在多次溝通后，林女士的部分檢查費(fèi)用最終獲得追加賠付，但這一過程耗費(fèi)了大量時(shí)間和精力?！叭绻婚_始就有人告訴我哪些項(xiàng)目是必須的、哪些是可選的，結(jié)果可能會(huì)不一樣?！彼f。

　　如何破解不規(guī)范醫(yī)療？

　　在過度醫(yī)療之外，寵物險(xiǎn)也正成為用戶“薅羊毛”的重災(zāi)區(qū)。

　　界面新聞在采訪過程中發(fā)現(xiàn)，不少寵物主人在寵物醫(yī)院會(huì)要求多開一些檢查項(xiàng)目來達(dá)到健康檢查的目的，“如果單獨(dú)購(gòu)買寵物醫(yī)院的體檢套餐無法被醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷，但要是說哪里不舒服，說不定能走保險(xiǎn)的報(bào)銷流程，就能省點(diǎn)錢。”有寵物主人這樣表示。

　　盡管較高的年度報(bào)銷費(fèi)用可能觸發(fā)寵物險(xiǎn)的風(fēng)控，讓下一年的保費(fèi)增長(zhǎng)或者拒保，但有寵物主人表示，過一陣重新購(gòu)買或者把寵物掛在另一個(gè)親友名下，還是可以以正常保費(fèi)為寵物購(gòu)買保險(xiǎn)。

　　另外，界面新聞從業(yè)內(nèi)了解到，當(dāng)下還存在部分用戶主動(dòng)尋求醫(yī)院配合，進(jìn)行材料篡改及費(fèi)用套取的現(xiàn)象。綜合來看，用戶端的保險(xiǎn)欺詐行為整體呈現(xiàn)出實(shí)施門檻低、發(fā)案率逐年攀升的顯著特征。

　　據(jù)張藝琦介紹，目前由診療不規(guī)范和欺詐所擠占的產(chǎn)品賠付成本超過了20%，“這是非?？鋸埖臄?shù)據(jù)，這導(dǎo)致寵物險(xiǎn)的賠付率，在整個(gè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)當(dāng)中都是最高的險(xiǎn)種之一，甚至有很多保司都是虧損的狀態(tài)?！?/p>

　　“這部分不僅僅是保司一方面的事情，用戶覺得保司虧就虧了，用戶覺得自己獲賠了就行。但其實(shí)對(duì)于更多正常投保用戶來講，這也損害了自己的權(quán)益。一旦欺詐用戶擠占正常投保人的權(quán)益，會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司抬高保費(fèi)或者產(chǎn)品下架或者阻礙我們的產(chǎn)品保障能力進(jìn)一步的提升?！睆埶囩赋?。

　　為此，螞蟻保旗下寵物險(xiǎn)業(yè)務(wù)在2025年聯(lián)合南京農(nóng)業(yè)大學(xué)和多家寵物醫(yī)院發(fā)布寵物診療規(guī)范，推動(dòng)行業(yè)規(guī)范發(fā)展。

　　據(jù)介紹，相關(guān)規(guī)范將應(yīng)用在螞蟻保平臺(tái)合作的定點(diǎn)寵物醫(yī)院管理、就醫(yī)推薦和理賠審核中，通過醫(yī)險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)確立標(biāo)準(zhǔn)化診療體系、科學(xué)用藥指南及透明化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，讓寵物就醫(yī)更透明和公開。

　　中國(guó)城市發(fā)展研究院投資部副主任袁帥向界面新聞建議，要讓行業(yè)健康發(fā)展，還需從多方面入手。當(dāng)前寵物保險(xiǎn)最需解決的問題，一是加強(qiáng)監(jiān)管力度，監(jiān)管部門要建立健全監(jiān)管機(jī)制，加大對(duì)保險(xiǎn)公司違規(guī)行為處罰力度，規(guī)范市場(chǎng)秩序。二是提高行業(yè)自律水平，行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)發(fā)揮引導(dǎo)作用，制定行業(yè)自律公約，督促保險(xiǎn)公司遵守規(guī)范。三是加強(qiáng)消費(fèi)者教育，通過多種渠道普及寵物保險(xiǎn)知識(shí)，提高消費(fèi)者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和辨別能力。四是推動(dòng)行業(yè)創(chuàng)新，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開發(fā)多樣化、個(gè)性化產(chǎn)品，滿足不同消費(fèi)者需求，提升行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)寵物保險(xiǎn)市場(chǎng)健康有序發(fā)展。