1月11日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展個(gè)人醫(yī)保云建設(shè)試點(diǎn)申報(bào)工作的通知》，決定開展“個(gè)人醫(yī)保云”建設(shè)試點(diǎn)申報(bào)工作，2026年2月至12月將在部分地區(qū)試點(diǎn)建設(shè)“個(gè)人醫(yī)保云”，探索構(gòu)建覆蓋全人群、全周期、全場景的智慧醫(yī)保管理新范式。
試點(diǎn)內(nèi)容主要包括三個(gè)方面：首先，深化醫(yī)保數(shù)據(jù)治理，基于全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，全面、實(shí)時(shí)匯聚并治理區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療、結(jié)算、藥品耗材使用等核心業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，建立常態(tài)化數(shù)據(jù)質(zhì)控與治理機(jī)制，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。
其次，拓展醫(yī)保數(shù)據(jù)來源，依法依規(guī)探索匯聚公共衛(wèi)生、健康管理等數(shù)據(jù)，重點(diǎn)對接處理可穿戴設(shè)備、家庭智能監(jiān)測設(shè)備、體檢機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)等，促進(jìn)“院內(nèi)就醫(yī)結(jié)算時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)”與“院外健康傳感器時(shí)期數(shù)據(jù)”的有效融合。
最后，構(gòu)建動態(tài)多維畫像，運(yùn)用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，為參保人構(gòu)建多維度個(gè)人畫像，并動態(tài)更新。
在構(gòu)建動態(tài)多維畫像方面，《通知》提出，運(yùn)用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，為參保人構(gòu)建多維度個(gè)人畫像，并動態(tài)更新。包括個(gè)人醫(yī)保健康檔案，整合既往病史、既往手術(shù)史、過敏史、診療記錄、健康監(jiān)測數(shù)據(jù)等，支持健康風(fēng)險(xiǎn)提示與就醫(yī)參考；個(gè)人醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案，集成參保繳費(fèi)、就醫(yī)支出、賬戶收支等情況，提供費(fèi)用分析與醫(yī)療保障建議；個(gè)人醫(yī)保信息檔案，歸集基本信息、親情關(guān)系、信用記錄等，支撐服務(wù)關(guān)聯(lián)與信用體系建設(shè)。
同時(shí)，基于上述個(gè)人醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)，運(yùn)用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，為參保人提供個(gè)人醫(yī)保畫像綜述，全面總結(jié)享受醫(yī)療保障服務(wù)的情況，提出個(gè)性化健康建議。
個(gè)人醫(yī)保云，是指依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，為每位參保人構(gòu)建一個(gè)專屬的、安全的線上醫(yī)保服務(wù)空間。這個(gè)“云”空間將整合參保人歷年的參保信息、繳費(fèi)記錄、就醫(yī)結(jié)算明細(xì)、個(gè)人賬戶余額、電子憑證等核心數(shù)據(jù)，并提供統(tǒng)一的查詢、辦理和支付入口。試點(diǎn)工作將率先在部分信息化基礎(chǔ)好、服務(wù)能力強(qiáng)的地區(qū)展開，探索可復(fù)制、可推廣的建設(shè)與運(yùn)營模式。
長期以來，群眾在辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)時(shí)，常面臨跨地區(qū)信息不通、材料重復(fù)提交、窗口排隊(duì)等候等問題。個(gè)人醫(yī)保云的建設(shè)，正是為了破解這些痛點(diǎn)。未來，參保人通過手機(jī)APP、小程序等渠道，登錄個(gè)人醫(yī)保云，即可隨時(shí)隨地辦理參保登記、關(guān)系轉(zhuǎn)移、異地就醫(yī)備案、費(fèi)用結(jié)算等大部分業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。
業(yè)內(nèi)專家指出，安全性是個(gè)人醫(yī)保云建設(shè)的重中之重。據(jù)悉，平臺將采用嚴(yán)格的數(shù)據(jù)加密技術(shù)、隱私計(jì)算和授權(quán)訪問機(jī)制，確保參保人個(gè)人信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全。所有數(shù)據(jù)訪問和業(yè)務(wù)操作都將留有痕跡，并接受全方位監(jiān)管，防止信息泄露和濫用。參保人對自己“云”空間內(nèi)的數(shù)據(jù)享有知情權(quán)和管控權(quán)。
除了便捷的業(yè)務(wù)辦理，個(gè)人醫(yī)保云還將探索更多創(chuàng)新服務(wù)。例如，基于個(gè)人的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)（在充分授權(quán)和保護(hù)前提下），提供個(gè)性化的健康管理建議、醫(yī)藥費(fèi)用分析、醫(yī)保政策精準(zhǔn)推送等。這不僅能提升參保人的體驗(yàn)和獲得感，也為未來醫(yī)保支付方式改革、基金精細(xì)化管理以及商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和技術(shù)支撐。
專家指出，啟動個(gè)人醫(yī)保云試點(diǎn)是深化醫(yī)療保障制度改革的關(guān)鍵一步。它不僅是服務(wù)形式的改變，更是治理理念的升級，從“以機(jī)構(gòu)為中心”轉(zhuǎn)向“以參保人為中心”。通過構(gòu)建全國一體化的線上服務(wù)體系，有助于縮小不同地區(qū)間的醫(yī)保服務(wù)差距，促進(jìn)基本醫(yī)保公共服務(wù)均等化，并為應(yīng)對人口老齡化、慢性病管理等多重挑戰(zhàn)提供數(shù)字化解決方案。
對于普通群眾來說，個(gè)人醫(yī)保云帶來的便利是實(shí)實(shí)在在的。想象一下，當(dāng)你需要辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)時(shí)，不再需要奔波于各個(gè)部門之間，只需輕點(diǎn)手機(jī)或電腦，登錄醫(yī)保云平臺，就能輕松搞定。而且，由于數(shù)據(jù)的集中管理和智能分析，醫(yī)保部門可以更準(zhǔn)確地掌握基金收支情況，合理制定政策，防止欺詐騙保行為的發(fā)生，保障醫(yī)?；鸬陌踩沙掷m(xù)運(yùn)行。
據(jù)了解，試點(diǎn)工作將分步驟、分階段推進(jìn)。初期重點(diǎn)在于打通數(shù)據(jù)壁壘，夯實(shí)基礎(chǔ)服務(wù)功能，保障系統(tǒng)穩(wěn)定安全運(yùn)行。后續(xù)將根據(jù)試點(diǎn)反饋，逐步拓展服務(wù)范圍，引入更多智能應(yīng)用，并研究與其他政務(wù)服務(wù)平臺、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的深度協(xié)同。國家醫(yī)保局要求各試點(diǎn)地區(qū)精心組織，確保試點(diǎn)取得實(shí)效，為全國范圍的推廣積累寶貴經(jīng)驗(yàn)。
可以預(yù)見，隨著個(gè)人醫(yī)保云從試點(diǎn)走向普及，每一位參保人都將擁有一個(gè)隨身攜帶的“醫(yī)保管家”，就醫(yī)報(bào)銷將變得更加簡單、透明、智能。這是醫(yī)療保障領(lǐng)域順應(yīng)數(shù)字時(shí)代發(fā)展、踐行以人民為中心發(fā)展思想的具體體現(xiàn)，也將為我國多層次醫(yī)療保障體系的完善注入強(qiáng)勁的數(shù)字化動力。
?。ㄗ髡?李強(qiáng)）