2026年1月，各大保險機構相繼披露2025年度理賠服務報告，中國保險業(yè)在過去一年的理賠“成績單”正式出爐。
21世紀經濟報道記者梳理中國人壽、中國人保財險、新華保險、泰康人壽、富德生命人壽及中匯人壽等多家險企發(fā)布的報告發(fā)現，行業(yè)整體賠付規(guī)模持續(xù)擴容。其中，中國人壽壽險理賠總金額突破1004億元，同比增長10%；新華保險賠付總金額達147億元，日均賠付4029萬元；泰康人壽全年賠付96億元；平安產險單筆最高賠付金額2.77億；富德生命人壽理賠總金額達38.18億元。
巨額賠付數字背后，商業(yè)保險的職能正在發(fā)生轉變：醫(yī)療險正從低頻工具向高頻的日常支付手段演變，科技賦能使得理賠全流程時效大幅提速，而險資在服務國家戰(zhàn)略與實體經濟中的“穩(wěn)定器”作用亦愈發(fā)凸顯。
醫(yī)療險賠付高頻化
2025年的理賠數據呈現出一個顯著趨勢：高頻、小額的醫(yī)療理賠已逐漸占據保險服務的主流份額，商業(yè)保險與居民日常就醫(yī)支付環(huán)節(jié)的融合度正在加深。
從理賠件數結構來看，醫(yī)療險的高頻特征尤為明顯。富德生命人壽發(fā)布的報告顯示，在其全年35.11萬件理賠案件中，醫(yī)療險理賠案件以31.97萬件占據了91.06%的份額。中匯人壽的數據同樣佐證了這一趨勢，其醫(yī)療類案件賠付件數最多，件均賠付金額為0.37萬元，主要為客戶提供基礎醫(yī)療保障。
在重疾賠付方面，惡性腫瘤依然是威脅居民健康的頭號風險。富德生命人壽數據顯示，惡性腫瘤理賠占比高達69.84%，遠超急性心肌梗死和腦中風后遺癥。從性別分布來看，女性重疾出險概率略高于男性。中匯人壽報告指出，女性重疾前五大風險疾病占比為73.97%，其中甲狀腺惡性腫瘤高發(fā)；富德生命人壽數據也顯示女性重疾出險概率為55.35%，其中惡性腫瘤是重疾理賠的主要病因，女性惡性腫瘤主要與甲狀腺、乳腺相關。值得注意的是，男性群體則需重點警惕急性心肌梗死和肺癌。
理賠數據還揭示了當前家庭保障配置中存在的結構性錯配問題，特別是中年“頂梁柱”群體的保障缺口值得關注。富德生命人壽報告分析指出，45歲至59歲人群在重疾出險數據中占比高達55.48%，是名副其實的重疾“高發(fā)區(qū)”，但該年齡段的件均賠付金額僅為9.71萬元。相比之下，0-17歲未成年人組的件均賠付達到21.71萬元。這種“倒掛”現象反映出，當前大部分中年人在家庭責任最重的階段，其自身的風險保障額度不僅未能匹配收入水平和醫(yī)療通脹，甚至低于未成年子女的配置水平。
此外，隨著醫(yī)療技術的進步，保險理賠對先進療法的覆蓋范圍正在擴大。新華保險2025年全年對CAR-T、質子重離子等先進療法賠付超2000萬元，并推出了將專業(yè)護理服務納入保障范圍的商業(yè)護理保險。中國人壽壽險也在報告中提及，其理賠服務順應了醫(yī)療保險保障升級的要求，通過擴大保障范圍提升了理賠服務品質。這些舉措顯示，保險業(yè)正在通過支付端的變革，提升患者對高精尖醫(yī)療服務的可及性。
AI賦能效率提升
面對海量的理賠申請與日益復雜的風控需求，加大人工智能（AI）與大數據技術的投入，推動核心業(yè)務全流程智能化，已成為保險行業(yè)的共識與行動。2025年，多家險企通過“直賠”、“快賠”及自動化審核模型，顯著壓縮了理賠時效，提升了資金周轉效率。
理賠時效的“分鐘級”甚至“秒級”達標，主要得益于數字化底座的夯實。泰康在線報告顯示，其全年處理案件總量超2.5億件，平均每0.1秒即可處理完成一筆賠案。這背后是高強度的科技投入，該司理賠自動化率已達到97%，承保自動化率高達99%，絕大多數標準化流程已進入系統(tǒng)智能決策時代。中國人壽壽險則通過深化無紙化理賠改革，減免紙質申請資料，完成了超5121萬件理賠，占比超80%，且超75%的賠案可在資料齊全后1小時內到賬。
打破數據孤島，實現保險機構與醫(yī)療機構的數據直連，是提升理賠體驗的關鍵一環(huán)。富德生命人壽在報告中披露，其“直賠”系統(tǒng)已對接37家醫(yī)院，客戶出院當日結算時可直接獲賠。中國人壽壽險亦大力推廣理賠直付服務，全年服務817萬人次，其中“出院即可賠”的一站式結算服務覆蓋530萬人次，實現了免報案、免申請、免資料等“五免”無感服務。
在提升效率的同時，智能化技術也被廣泛應用于風險控制與反欺詐領域。中國人保財險利用物聯(lián)網技術，對13類設備進行自動預警，并通過“一拍知長/重”等技術手段，輔助養(yǎng)殖戶進行快速理賠，提升便捷性。
此外，針對特定場景的專項提速也成為行業(yè)亮點。中國人壽壽險針對重疾客戶開通了“重疾一日賠”綠色通道，覆蓋惡性腫瘤及部分心腦血管疾病，2025年服務客戶23.4萬人次。新華保險則將5000元以內小額醫(yī)療險的理賠平均時效縮短至0.5天，全部案件中有17%的賠案在1小時內到賬。富德生命人壽的全年案均索賠支付周期也縮短至1.17天，件均審核時效僅為0.36天。這些數據表明，通過科技賦能，保險理賠正在從轉向“算法驅動”，服務效率實現了質的飛躍。
聚焦國家戰(zhàn)略與民生領域
除了微觀層面的醫(yī)療支付與效率提升，2025年的理賠報告還勾勒出保險資金在服務國家戰(zhàn)略、支持實體經濟及保障民生福祉方面的宏觀圖景。保險業(yè)通過產品創(chuàng)新與風險減量服務，深度融入了鄉(xiāng)村振興、科技自立自強及防災減災等國家重點領域。
在服務實體經濟與科技創(chuàng)新方面，保險“國家隊”發(fā)揮了頭雁效應。中國人保財險報告顯示，其針對科技自立自強推出了“強芯?！?、“科惠?！钡热芷诒ｋU產品，為4萬戶企業(yè)的6萬件專利提供風險保障，并在航空航天等新產業(yè)賠付11億元。在綠色轉型領域，中國人保財險新能源車賠付金額超432億元，并推廣低碳修復技術，減少更換261萬件配件，支持國家新能源戰(zhàn)略與雙碳目標。
鄉(xiāng)村振興與普惠金融是各家險企理賠資源傾斜的重點。中國人壽壽險深耕鄉(xiāng)村一線，2025年服務鄉(xiāng)村人口超454萬人次，理賠金額超158億元。新華保險也在普惠金融方面持續(xù)發(fā)力，為鄉(xiāng)村人群賠付33億元，惠及38.7萬人次。在農業(yè)保險領域，中國人保財險在全國建立40個農業(yè)風險減量服務中心、打造52個農業(yè)風險減量示范園、對接3213個氣象站，助力災前預警與風險減量，其糧食作物賠付達133億元，禽畜賠付190億元。平安產險為1098萬農戶提供4559億元風險保障，支付賠款超81億元，受益農戶超236萬戶。此外，平安產險還推出首款農災AI模型，守護農田184萬畝，投放防災物資364萬元，為農戶減損超4650萬元。
針對老齡化社會的痛點，保險業(yè)正在加快適老化服務的改造與供給。中國人壽壽險服務老年階段投保客戶超1517萬人次，理賠金額超113億元。中國人保財險則對200多個網點進行了適老化改造，為27萬名老年人提供定制化線上理賠服務，長護險賠付超21億元，將理賠服務延伸至失能老人床邊。
在應對重大災害與突發(fā)事件時，保險企業(yè)的快速響應機制體現了其作為“社會穩(wěn)定器”的責任擔當。富德生命人壽2025年累計啟動應急理賠服務31次，涵蓋自然災害及安全生產事故，通過開通綠色通道協(xié)助政府和社會應對風險沖擊。中國人保財險全年應對244起自然災害和突發(fā)事故，啟動公司大災理賠應急響應39次，支付大災賠款超130億元。泰康在線則利用動態(tài)風險監(jiān)測系統(tǒng)，全年發(fā)送災害預警短信超64萬條，通過風險前置管理，力求在損失擴大前實施有效干預。
2025年保險業(yè)的理賠實踐表明，行業(yè)正在從單純的財務補償者向風險管理伙伴轉型。通過醫(yī)療支付的深度嵌入、人工智能技術的全面應用以及對國家戰(zhàn)略的主動服務，保險業(yè)在構建多層次社會保障體系中的基礎性地位正進一步鞏固。