本報(bào)訊 （通訊員 屈 良 衛(wèi)雅萍）近年來，鎮(zhèn)安縣醫(yī)保局始終將維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓稳蝿?wù)和核心職責(zé)，以深入開展“醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治”工作為主線，堅(jiān)持系統(tǒng)治理、依法治理、綜合治理、源頭治理，全力以赴打好醫(yī)?；鸨O(jiān)管“攻堅(jiān)戰(zhàn)”，推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作邁上新臺(tái)階、取得新成效。
鎮(zhèn)安縣成立由縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等多部門參與的全縣醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作專班，下設(shè)專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，形成了“主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓、專班成員合力抓”的高位推進(jìn)格局。緊盯“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，聚焦分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、藥品耗材購銷存管理不規(guī)范等突出問題，堅(jiān)持問題導(dǎo)向、靶向施策。制定并實(shí)施了《專項(xiàng)整治問題排查清單》，確保排查無死角、全覆蓋。著力打破部門壁壘，研究制定了《專項(xiàng)整治工作專班辦公室職責(zé)》《問題線索移交規(guī)則》《部門聯(lián)席會(huì)議制度》3項(xiàng)關(guān)鍵制度，嚴(yán)格落實(shí)“周研判、周交辦、月調(diào)度、月通報(bào)”工作機(jī)制，確保信息實(shí)時(shí)共享、問題及時(shí)會(huì)商、行動(dòng)協(xié)同配合。
鎮(zhèn)安縣在全市范圍內(nèi)先行先試，探索創(chuàng)建了縣域“智慧醫(yī)?！北O(jiān)管平臺(tái)，平臺(tái)前端植入了涵蓋診療、用藥、收費(fèi)等環(huán)節(jié)的醫(yī)保違規(guī)問題知識(shí)庫、規(guī)則庫2000多條。截至目前，已有55家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成平臺(tái)安裝并聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，其中48家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算事前預(yù)警提醒功能。嚴(yán)格執(zhí)行行政執(zhí)法與紀(jì)檢監(jiān)察、刑事司法、行業(yè)監(jiān)管的銜接機(jī)制，通過“醫(yī)保—紀(jì)委”線索移送機(jī)制，主動(dòng)排查并移送問題線索6條；通過“醫(yī)?！l(wèi)健”行行銜接，配合駐衛(wèi)健局紀(jì)檢監(jiān)察組核查線索1起；通過“醫(yī)?！病毙行蹄暯优c會(huì)商機(jī)制，正在聯(lián)合偵辦1起涉嫌騙取醫(yī)?；鸢讣瑢?shí)現(xiàn)了監(jiān)管閉環(huán)與紀(jì)法貫通。
2025年，鎮(zhèn)安縣組織開展了兩個(gè)批次的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作，累計(jì)自查自糾上繳違規(guī)使用醫(yī)?；鸨窘?60多萬元。針對(duì)“藥品限支付療程”等政策執(zhí)行疑點(diǎn)，篩查結(jié)算數(shù)據(jù)，對(duì)涉及的14家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場核查，追回違規(guī)基金4.89萬元。積極配合完成全市打擊欺詐騙?！鞍偃招袆?dòng)”專項(xiàng)檢查的后續(xù)處理工作，對(duì)10家違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法依規(guī)進(jìn)行處理，共計(jì)追回醫(yī)保基金55.58萬元，行政處罰56.08萬元，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1家。全面開展了2025年度醫(yī)?；鹂h級(jí)專項(xiàng)檢查，已完成對(duì)19家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場檢查，目前正按照程序，進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總分析和依法處理。
同時(shí)，縣上圍繞嚴(yán)打“回流藥”騙保等頑疾，著力構(gòu)建“技術(shù)防控+執(zhí)法打擊+制度約束+社會(huì)共治”的全鏈條治理模式。加快推進(jìn)藥品追溯碼全量采集上傳工作，組織專題培訓(xùn)5場，并實(shí)行采集情況周通報(bào)制度，目前整體上傳率穩(wěn)定在96%以上，為精準(zhǔn)追溯和打擊提供了技術(shù)支撐。2025年，對(duì)省市交辦的1157條涉及追溯碼串換、跨區(qū)重復(fù)結(jié)算等線索進(jìn)行了全面復(fù)核，累計(jì)督導(dǎo)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)31家，追回違規(guī)資金5319.05元，對(duì)4名涉事村醫(yī)給予醫(yī)保支付資格記分處理。持續(xù)推進(jìn)DIP（按病種分值付費(fèi)）支付方式改革，多次組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展政策與實(shí)操培訓(xùn)。目前，全縣已有4家二級(jí)醫(yī)院和8家一級(jí)醫(yī)院納入DIP實(shí)際付費(fèi)范圍?？h人民醫(yī)院因其改革成效顯著，被評(píng)為全省DIP支付方式改革先進(jìn)單位。