本報通訊員 王卓冰
2025年，商洛市醫(yī)療保險經(jīng)辦處結(jié)合醫(yī)保基金管理專項整治，聚焦定點管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過完善制度、精密部署、創(chuàng)新方法、強化監(jiān)督，推動醫(yī)保定點管理提質(zhì)增效。
建章立制，明晰管理“航向標(biāo)”。堅持以制度先行引領(lǐng)規(guī)范管理，以科學(xué)謀劃促進工作整體推進。2025年5月，出臺《商洛市醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理實施細則》，確立“縣審市定”分級管理原則，壓實“誰簽協(xié)議、誰負責(zé)考核”責(zé)任。7月，修訂全市統(tǒng)一的《2025版定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議范本》，清晰界定雙方權(quán)責(zé)及違約責(zé)任。10月，印發(fā)醫(yī)保協(xié)議專項考核通知，統(tǒng)一思想，細化內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)與步驟，形成上下聯(lián)動、協(xié)同推進的工作格局，保障了考核有序有力有效開展。
縣審市定，嚴(yán)把定點“入口關(guān)”。統(tǒng)一醫(yī)藥機構(gòu)申請定點條件、資料清單、受理時間與定點流程。實行年度定點與半年動態(tài)調(diào)整相結(jié)合的固態(tài)管理，其中年度定點受理時間為前一年的11月，半年動態(tài)調(diào)整受理時間為當(dāng)年6月，避免因定點給基金預(yù)算管理造成的負面影響。由縣區(qū)初審，市級按比例復(fù)核，不符合條件者不予定點并告知原因。2025年動態(tài)調(diào)整中，市級復(fù)核不符合條件的占比21.21%，有效防止低標(biāo)準(zhǔn)定點現(xiàn)象發(fā)生，同時為年度協(xié)議考核打下了基礎(chǔ)。對于2025年度醫(yī)保協(xié)議考核，市經(jīng)辦處組織復(fù)核，對年度考核問題較多的32家機構(gòu)，要求整改到位并驗收合格后方可續(xù)簽協(xié)議，以協(xié)議約束促根源糾治。此舉從根本上消除了定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)中存在的問題隱患，防止了“屢查屢犯”。通過嚴(yán)把“準(zhǔn)入關(guān)”，2026年定點機構(gòu)較2025年減少160家，減幅6.1%。
分類激勵，激活規(guī)范“內(nèi)動力”。創(chuàng)新推出定點零售藥店A、B、C分類動態(tài)管理制度。以滿足群眾服務(wù)需求為導(dǎo)向，根據(jù)區(qū)域分布、服務(wù)能力、管理水平和信用狀況綜合評定分類，各類比例原則上按40%、30%、30%控制。2025年考核確定A、B、C類藥店分別為196家、147家、144家，有效地進行了分類合理布局。同時，采取年度分類“動態(tài)調(diào)整”管理，將年度考核結(jié)果與分類類別精準(zhǔn)掛鉤，實行“能進能退”的措施，避免分類固化的弊端。以此引導(dǎo)和激勵藥店加強內(nèi)部管理、提升服務(wù)質(zhì)量，營造比學(xué)趕超的良好氛圍。
末位淘汰，倒逼服務(wù)“提質(zhì)效”。嚴(yán)格執(zhí)行考核末位淘汰機制，對零售藥店、診所等機構(gòu)，按年度考核結(jié)果3%的比例實行末位淘汰，淘汰者下一年度不再簽約。2025年，全市共淘汰23家機構(gòu)。此舉旨在打破定點資格“終身制”，實現(xiàn)“有進有出”的動態(tài)管理，倒逼所有定點機構(gòu)時刻規(guī)范行為，持續(xù)提升服務(wù)能力與水平。
公開透明，引入社會“監(jiān)督眼”。堅持公開、公平、公正原則，主動將考核合格且符合續(xù)簽條件的2462家醫(yī)藥機構(gòu)名單以及定點藥店分類結(jié)果，通過官網(wǎng)等渠道集中公示。暢通社會監(jiān)督渠道，接受群眾評議，以公開促規(guī)范，以監(jiān)督保公正，確保了定點管理和協(xié)議績效考核工作的公信力。
通過以上舉措，我市初步構(gòu)建起了一套制度完善、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、激勵約束并重、公開透明的動態(tài)調(diào)整協(xié)議管理新機制，定點管理的質(zhì)效明顯提升。未來將繼續(xù)通過定點管理工作創(chuàng)新，倒逼醫(yī)保定點規(guī)劃布局，規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)，提升基金使用效益和經(jīng)辦管理效能，切實守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，為廣大參保群眾提供更優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保服務(wù)。