國(guó)家醫(yī)保局近日公布6起定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，相關(guān)涉案人員均受到相應(yīng)處理。
內(nèi)蒙古自治區(qū)巴林左旗濟(jì)仁中醫(yī)醫(yī)院于2023年1月至2025年3月期間，違法違規(guī)使用醫(yī)?；?04萬(wàn)元。其中6名醫(yī)務(wù)人員參與偽造CT、DR檢查報(bào)告單67份、虛假病歷50份，騙保20.3萬(wàn)元；醫(yī)務(wù)人員偽造在本院住院記錄欺詐騙保9.03萬(wàn)元。有的醫(yī)務(wù)人員模版式批量偽造圖像相同、報(bào)告雷同、病歷一樣的醫(yī)學(xué)文書，有的醫(yī)務(wù)人員一邊在本院虛假“掛床”住院、一邊從事診療活動(dòng)，有的醫(yī)務(wù)人員因雷同病歷問題被暫停醫(yī)保支付資格，恢復(fù)資格后，仍頂風(fēng)作案，繼續(xù)參與更為嚴(yán)重的欺詐騙?；顒?dòng)。
該案已移交公安機(jī)關(guān)，3人被批捕、3人取保候?qū)?。?dāng)?shù)蒯t(yī)保部門已追回基金、處以違約金，并解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。6名醫(yī)務(wù)人員各記12分并終止醫(yī)保支付資格3年，兩名醫(yī)務(wù)人員各記10分并暫停醫(yī)保支付資格4個(gè)月。
北京東芳茗中醫(yī)醫(yī)院、北京昌平博華京康醫(yī)院、北京昌平匯仁醫(yī)院部分診療項(xiàng)目收取治療費(fèi)用但實(shí)際未開展治療，存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法行為均由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師陳某主導(dǎo)實(shí)施，獲利后與醫(yī)院分成。北京市醫(yī)保局責(zé)令三家機(jī)構(gòu)退回基金，并分別處以2至4倍罰款。醫(yī)師陳某被記12分、終止醫(yī)保支付資格3年，案件已移送公安機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
上海市寶山區(qū)保龍養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室在2024年1月至2025年4月期間，違反康復(fù)診療規(guī)范、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)欺詐騙保，并存在超范圍支付、過度診療、超量開藥等違規(guī)行為，造成醫(yī)?；饟p失11.92萬(wàn)元。該機(jī)構(gòu)被責(zé)令退回基金、處以罰款，并暫?？祻?fù)科醫(yī)保結(jié)算6個(gè)月。相關(guān)責(zé)任人員記5至11分。
江西省九江市永修縣虬津鎮(zhèn)張公渡村衛(wèi)生室在2024年1月至2025年3月期間，通過醫(yī)保結(jié)算5565人次，其中特困人員就診3473人次。經(jīng)調(diào)查，多名特困人員表示2024年1月至2025年3月期間并未在該村衛(wèi)生室就診，村衛(wèi)生室涉嫌通過非法收集特困人員的社?？ɑ蜥t(yī)保碼，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為，騙取醫(yī)?；稹Ｉ姘羔t(yī)生陳某進(jìn)、蔡某花被移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，二人均被記12分并終止醫(yī)保支付資格3年。
貴州省貴陽(yáng)白云心血管病醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科存在重復(fù)收費(fèi)、進(jìn)銷存不符、耗材管理混亂等問題，造成醫(yī)?；饟p失?？浦魅卧诚楹妥o(hù)士長(zhǎng)杜某敏分別記3分、2分。違規(guī)使用醫(yī)?；鸨蛔坊?，負(fù)責(zé)人被約談，線索已移交衛(wèi)健部門。
安徽省滁州市定遠(yuǎn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等行為，檢驗(yàn)科主任鈕某篡改患者血常規(guī)數(shù)值，濫用抗生素以騙取醫(yī)?；?。醫(yī)院被追回?fù)p失并處罰款，鈕某被記6分。
2024年9月，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布指導(dǎo)意見，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式”記分管理。自2025年1月1日指導(dǎo)意見實(shí)施以來(lái)，各地醫(yī)保部門積極主動(dòng)作為，在對(duì)違法違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政處罰、協(xié)議處理之后，依法依規(guī)精準(zhǔn)認(rèn)定相關(guān)人員的責(zé)任，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行記分處理，通過監(jiān)管“延伸到人”，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員加強(qiáng)自律、主動(dòng)合規(guī)，更好維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>
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記者：柴嶸