2025年12月22日，在浙江寧波召開的“2025年全國長期護理保險高質(zhì)量發(fā)展大會”上，國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻明確表示，“十五五”時期，長期護理保險（以下簡稱“長護險”）制度將從試點轉(zhuǎn)向全面建制。
歷經(jīng)9年、覆蓋49個城市的長護險試點探索正式步入收官階段。
作為應(yīng)對人口老齡化的核心制度安排，長護險被業(yè)內(nèi)稱為繼養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育之后的“社保第六險”。
國家醫(yī)保局最新數(shù)據(jù)顯示，截至2025年底，長護險制度已覆蓋近3億人，累計惠及超330萬失能群眾，基金支出超千億元。
統(tǒng)一制度標(biāo)準(zhǔn)破解碎片化試點困局
長護險旨在為長期失能人員提供基本生活照料和醫(yī)療護理服務(wù)。自2016年啟動試點以來，該制度雖然緩解了“一人失能，全家失衡”的困境，但“碎片化”問題始終制約其在全國推廣。
試點期間，各地根據(jù)實際情況探索形成了多樣化的實施方案，相關(guān)籌資標(biāo)準(zhǔn)、失能評估標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付范圍差異較大。這種模式在制度初創(chuàng)期起到了快速啟動的作用，但隨著覆蓋范圍的擴大，其內(nèi)在的不可持續(xù)性風(fēng)險日益顯現(xiàn)。
以籌資為例，目前的試點城市中，籌資機制主要分為定額籌資、定比籌資以及定比與定額相結(jié)合三種模式。
然而，無論是哪種模式，絕大部分資金仍來源于醫(yī)保基金。例如，北京城鎮(zhèn)職工籌資由單位和個人分擔(dān)，單位繳費部分實則由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，個人繳費部分由個人賬戶劃轉(zhuǎn)。
對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險管理研究中心副主任龍格在接受21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者采訪時指出，試點期間長護險籌資主要依賴醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)和地方財政補貼。
這種模式存在三大顯著風(fēng)險：一是“碎片化”導(dǎo)致地區(qū)負(fù)擔(dān)不均，削弱制度公平性；二是可持續(xù)性不足，過度依賴單一籌資來源易受人口老齡化沖擊；三是責(zé)任主體模糊，個人與企業(yè)繳費機制未健全，長期可能引發(fā)財務(wù)壓力。
數(shù)據(jù)佐證了改革的緊迫性。華福證券研報顯示，失能的發(fā)生率與年齡高度相關(guān)。2025年全國預(yù)計失能人群3400萬人，而到2050年，這一數(shù)字預(yù)計將增至6200萬人。
龐大的失能群體意味著巨大的資金需求。按人均2.17萬元/年的護理支出測算，若按照1%增速增長，屆時相關(guān)長期護理支出將達(dá)到1.7萬億元。僅靠現(xiàn)有的醫(yī)?；鸾Y(jié)余，難以支撐如此龐大的剛性支出。
因此，龍格認(rèn)為，規(guī)范化籌資必須建立多元、穩(wěn)定的渠道，以應(yīng)對全國鋪開后的基金平衡挑戰(zhàn)。
除籌資外，失能評估標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一同樣迫在眉睫。作為長護險制度運行的“守門人”，失能評定結(jié)果直接決定參保人能否獲得服務(wù)及支付標(biāo)準(zhǔn)。試點期間，不同地區(qū)評估標(biāo)準(zhǔn)的差異導(dǎo)致了事實上的“福利洼地”。
此次國家醫(yī)保局明確提出，在制度落地過程中，將實行籌資、待遇、支付等政策標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范統(tǒng)一，夯實長期護理保險制度高質(zhì)量、可持續(xù)的發(fā)展根基。
2025年下半年，國家醫(yī)保局就“長期護理保險失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化與應(yīng)用研究”設(shè)置課題，旨在引入更可量化、可追溯的評估要素，推動評估結(jié)果在全國范圍內(nèi)的互認(rèn)。
與之配套，《國家長期護理保險服務(wù)項目目錄（試行）》、《長期護理保險服務(wù)管理文書（2026年版）》也分別于9月和12月相繼印發(fā)。
北京群暢健康管理應(yīng)用技術(shù)研究院研究員袁野在接受21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者采訪時指出，建立全國政策性長期護理保險相關(guān)規(guī)范體系，對保險公司高質(zhì)量、高效率開展長護險經(jīng)辦業(yè)務(wù)提供了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
這對保險公司開展對護理機構(gòu)的管理、對護理服務(wù)的質(zhì)量控制、節(jié)約信息系統(tǒng)平臺開發(fā)成本以及開展精細(xì)化業(yè)務(wù)評價等方面，都有重要意義。
袁野進一步強調(diào)，標(biāo)準(zhǔn)體系的建立為商業(yè)長期護理保險的研發(fā)提供了基線，為保險行業(yè)長護險業(yè)務(wù)的市場監(jiān)管、差異化市場競爭，以及保險行業(yè)與老年醫(yī)療健康養(yǎng)老生態(tài)的深入合作等方面建立了整體框架。
龍格指出，國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)能促進資源全國統(tǒng)籌，減少“福利洼地”，使長護險從地方試點升格為國家基礎(chǔ)制度。
經(jīng)辦服務(wù)倒逼保險公司提升專業(yè)能力
在長護險的運行體系中，商業(yè)保險公司扮演著“經(jīng)辦者”角色。數(shù)據(jù)顯示，人保財險、太保壽險、泰康養(yǎng)老等多家大型保險公司深度參與了試點城市的經(jīng)辦服務(wù)。
以人保財險為例，截至2025年6月末，其承辦護理保險項目117個，覆蓋20個省（自治區(qū)、直轄市）的58個地市。
需要厘清的是，商業(yè)保險公司參與長護險經(jīng)辦，并非直接提供護理服務(wù)，而是作為第三方機構(gòu)負(fù)責(zé)基金管理、服務(wù)監(jiān)管與費用審核。
龍格介紹，實際服務(wù)由取得資質(zhì)的護理機構(gòu)完成，且運行中采取“派單制”而非“個人點單”，系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則向中標(biāo)機構(gòu)派發(fā)任務(wù)。
對于保險公司而言，目前的經(jīng)辦業(yè)務(wù)多呈現(xiàn)“保本微利”狀態(tài)。隨著“全面建制”的推進，監(jiān)管考核或?qū)⒏訃?yán)格。
針對未來保險公司的盈利模式轉(zhuǎn)型，袁野分析稱，政策性長期護理保險的實施是社商協(xié)同類業(yè)務(wù)的一種重要類型。本身作為經(jīng)辦機構(gòu)，商業(yè)保險公司參與長護險并不存在盈利空間，但會在失能評估體系、服務(wù)提供體系和評價體系的建立與運行過程中，積累專業(yè)數(shù)據(jù)與管理經(jīng)驗，為經(jīng)辦業(yè)務(wù)與其他保險業(yè)務(wù)的協(xié)同提供基礎(chǔ)。
政策標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一也將對保險公司的經(jīng)辦業(yè)務(wù)造成影響。龍格認(rèn)為，這不僅推動保險公司從被動的經(jīng)辦服務(wù)轉(zhuǎn)向主動的產(chǎn)品創(chuàng)新，更在合規(guī)性與專業(yè)性上提出了更高要求。
面對挑戰(zhàn)，頭部保險公司已開始加速探索“經(jīng)辦+科技”模式。
泰康養(yǎng)老推出“泰照護”方案，集成智能手環(huán)、毫米波雷達(dá)等設(shè)備，結(jié)合AI算法實現(xiàn)全流程監(jiān)管；中國人壽溫州分公司開發(fā)“長期護理保險經(jīng)辦系統(tǒng)”并接入“浙里辦”，實現(xiàn)業(yè)務(wù)全流程線上化。
這些舉措不僅響應(yīng)了國家對服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的要求，更有效降低了運營成本。
對此，龍格指出，保險公司的盈利模式將發(fā)生轉(zhuǎn)變：從“保本微利”經(jīng)辦轉(zhuǎn)向價值創(chuàng)造。
這包括通過數(shù)字化提升運營效率，開發(fā)增值服務(wù)如預(yù)防護理或健康管理，投資護理產(chǎn)業(yè)鏈獲取長期回報。未來盈利保險公司依賴服務(wù)整合、數(shù)據(jù)應(yīng)用和可持續(xù)客戶關(guān)系，而非單純規(guī)模擴張。
展望“十五五”，袁野認(rèn)為失能風(fēng)險管理體系的不足，是影響長護險全面實施的另外一個主要因素。他指出，在社區(qū)康復(fù)和照護體系不健全的現(xiàn)狀下，老年人在院后風(fēng)險窗口期的二次入院和失能失智風(fēng)險加大。
“風(fēng)險減量機制的建立是長護險高質(zhì)量實施的重要標(biāo)志，這需要醫(yī)療衛(wèi)生、商業(yè)保險和醫(yī)療保險的三方協(xié)同?！痹罢f。
布局康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)鏈拓展商保增量空間
長護險全面建制還可通過支付端的穩(wěn)定資金流，倒逼供給側(cè)的產(chǎn)業(yè)升級，為商業(yè)保險打開增量空間。
《2025養(yǎng)老護理員職業(yè)現(xiàn)狀調(diào)查研究報告》預(yù)測，未來五年，我國照護依賴人口將增至4000萬以上，護理員缺口超500萬，供需缺口巨大，“有錢買不到服務(wù)”的矛盾將日益凸顯。
國家醫(yī)保局的政策導(dǎo)向明確支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)差異化的補充產(chǎn)品。
龍格指出，未來的多層次長期護理保障體系應(yīng)以政策性長護險為主體，商業(yè)護理保險為補充。商業(yè)長護險可瞄準(zhǔn)社保覆蓋不到的盲區(qū)進行補位，如中度失能失智人群、短期康復(fù)護理需求以及高凈值人群的特需化護理。
在袁野看來，國家長護險堅持“?；?、廣覆蓋”原則，這為商業(yè)長護險留下了廣闊的發(fā)展空間。他建議，保險行業(yè)在解決供需矛盾中，應(yīng)著重從以下三個維度進行補位：
首先是保障人群的擴展。袁野指出，國家長護險目前主要保障重度失能人員，商業(yè)長護險可以瞄準(zhǔn)中度失能及失智人群——現(xiàn)有制度尚未將中度失能人員普遍納入，而失智群體更是被明確提及處于保障盲區(qū)。商業(yè)長護險可以開發(fā)針對這部分人群的評估標(biāo)準(zhǔn)和專屬產(chǎn)品。
其次是提升保障內(nèi)容與水平。袁野建議，商業(yè)長護險可以提供更高的日額或月額補貼，覆蓋更優(yōu)質(zhì)的機構(gòu)護理費用或更頻繁的上門服務(wù)險。
同時，除了協(xié)議內(nèi)的護理機構(gòu)，可支持客戶自主選擇符合資質(zhì)的服務(wù)機構(gòu)，或提供“服務(wù)+現(xiàn)金”的混合支付方式，增加客戶自主權(quán)。
最后是滿足高端與個性化需求。商業(yè)長護險可對接高端養(yǎng)老社區(qū)、提供一對一的專業(yè)護士護理、國內(nèi)外療養(yǎng)度假式護理等，滿足多層次、多樣化的護理需求。
展望“十五五”，隨著長護險邁向全民覆蓋，保險行業(yè)將不僅是支付方，更是康養(yǎng)生態(tài)的建設(shè)者。
龍格建議，保險公司應(yīng)發(fā)揮資本和專業(yè)優(yōu)勢，投資建設(shè)護理設(shè)施；培訓(xùn)專業(yè)人才；創(chuàng)新“保險+服務(wù)”模式（如居家護理網(wǎng)絡(luò)）；利用數(shù)據(jù)優(yōu)化資源匹配，從支付方轉(zhuǎn)向服務(wù)整合者，緩解結(jié)構(gòu)性矛盾，在解決“有錢買不到服務(wù)”的社會痛點中，尋找新的增長極。