自12月7日國家醫(yī)保談判結(jié)束，次日四川省即印發(fā)基本醫(yī)保目錄、商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄的掛網(wǎng)采購通知。

　　目前，全國已有至少20余省份發(fā)布了掛網(wǎng)申報的通知。

　　掛網(wǎng)只是目錄落地實施的第一步，也是相對簡單的一步。對于首次發(fā)布的商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄（下稱商保目錄），業(yè)界更為關心的，是該目錄納入的19種高值創(chuàng)新藥接下來將如何“闖三關”，也即進院、開方、支付這三道真正的難關。

　　這三關涉及醫(yī)院、保司、藥企乃至醫(yī)保等各方利益的協(xié)調(diào)，如何讓醫(yī)院愿意采購、醫(yī)生能夠開方，同時考慮到保司的賠付風險，仍是摸著石頭過河。

　　一直吊著藥企胃口的“三除外”政策，被認為是打通藥品進院、開方堵點的關鍵。所謂“三除外”，是指此前國家醫(yī)保局原則表態(tài)的、促進商保目錄藥品進院使用的三項保障待遇：

　　商保目錄內(nèi)藥品不納入基本醫(yī)保的自費率指標；不納入集采中選可替代品種監(jiān)測范圍；符合條件的病例可不納入按病種付費（DRG/DIP）范圍。

　　但目前尚無明確的細則，指導“三除外”政策落地。已有醫(yī)院藥劑科人士認為，醫(yī)院的藥品管理成本壓力已經(jīng)較高，若無激勵，醫(yī)院采購商保目錄藥品的興趣有限。

　　商保目錄出臺后，“三除外”如何實現(xiàn)，商保創(chuàng)新藥是否會遭遇與早年國談藥相似的進院困境？

　　DRG除外，是“三除外”的最大難關

　　必須理解的一點是，“三除外”是商保目錄落地的最直接保障。

　　在此次商保目錄孕育之初，鑒于當前商業(yè)健康險整體體量偏小，且目錄最易落地的惠民保產(chǎn)品，每年對創(chuàng)新藥支付的金額也不超過20億元，所以藥企在商保目錄協(xié)商階段，普遍對藥品納入商保目錄后的放量持保守謹慎的態(tài)度。

　　相形之下，藥企反而對“三除外”政策帶來的進院利好更抱有期待。也因此，商保目錄的協(xié)商一向有“以政策換價”的說法，而非如醫(yī)保國談般“以量換價”。

　　而有了“三除外”政策，理論上來說，它能夠為醫(yī)院采購、醫(yī)生開方松綁，讓商保目錄藥品繞開醫(yī)?？刭M的各項限制，最終實現(xiàn)“醫(yī)保的歸醫(yī)保，商保的歸商保?！?/p>

　　而在“三除外”之中，DRG除外普遍被業(yè)內(nèi)人士認為是最復雜、最需精細考慮的一項政策。其中，自費率考核除外、集采產(chǎn)品使用考核除外，這兩項政策涉及醫(yī)保部門對醫(yī)院的年度考核標準，相對容易進行調(diào)整。

　　當前的現(xiàn)實情況是，很多商保產(chǎn)品都覆蓋了創(chuàng)新藥，但只要在理賠案例中也含有醫(yī)保支付，則整個案例仍然受醫(yī)保DRG打包支付定額的束縛。

　　資深醫(yī)保人士徐慧楓舉例解釋道：假設一個闌尾炎手術的醫(yī)保DRG支付定額是5000元，如果醫(yī)生在術中為患者使用了一款單價4000元的商保目錄創(chuàng)新藥，那么剩下的1000元額度需要覆蓋手術、麻醉、耗材及所有其他成本，醫(yī)院必然面臨虧損，“所以商保目錄藥品能否進醫(yī)院，核心就在于DRG除外政策能否落實。”

　　目前，尚無商保目錄藥品DRG除外政策的實施細則出臺。

　　從分析來看，商保目錄藥品的DRG除外有兩種方案，一種是參照國談藥落地經(jīng)驗的 “單行支付”，即醫(yī)?；饘λ幤焚M用進行單獨結(jié)算，不占用病組額度；另一種則是對醫(yī)院更具激勵性的 “商保病例按項目付費”。

　　商保目錄藥品的單行支付，與國談藥的單行支付的邏輯類似：商?；颊呔歪t(yī)期間使用商保目錄藥品時，藥品費用由商保公司與醫(yī)療機構單獨結(jié)算，不納入醫(yī)保DRG額度。

　　商保病例按項目付費，即被標記為商保病例的患者，商保的部分由保司報銷，醫(yī)保的、個人自費的部分也都按項目付費。

　　毫無疑問，這種方案對醫(yī)院的激勵最大、吸引力最強。然而激勵背后，也可能重蹈DRG改革之前、醫(yī)療機構普遍按項目付費的覆轍，也即醫(yī)院根據(jù)診療量來收費，做的越多收費越多，導致過度醫(yī)療。

　　徐慧楓認為，政策應當做好醫(yī)院動力和保司賠付風險之間的平衡，商保病例按項目付費需要確立標準并有一定限制，“例如設置一個‘標準線’，商保目錄藥品費用占比達到50%以上的屬于商保病例，一旦定為商保病例，則該病例的整體費用都按項目付費?！?/p>

　　“三除外”的落實并非一日之功。一位三甲醫(yī)院藥劑科主任劉峰的擔憂也是很多醫(yī)院的心聲，“政策千頭萬緒，全部要到醫(yī)院落實，我們怎么辦？醫(yī)保部門已經(jīng)提了自費率指標除外，但不同部門對醫(yī)院的考核要求仍然有束縛，醫(yī)院實際上并沒有完全‘松綁’?！?/p>

　　例如，在國考層面，醫(yī)院仍然受制于分數(shù)的制約。劉峰直言，“國考當中有一項指標是次均費用，如果臨床科室多用了高值創(chuàng)新藥械，可能導致次均費用偏高，醫(yī)院國考成績下降，而這顯然是醫(yī)院不愿意看到的?！?/p>

　　與國談藥相似的命運：進院難困境何解？

　　DRG/DIP除外在商保目錄藥品進院、開方的過程中扮演了關鍵的角色，但這并非全部。

　　在商保目錄研究討論之初，醫(yī)保部門給出的掛網(wǎng)、進院等政策激勵，也被解讀為給予商保目錄藥品與國談藥相同的待遇。但現(xiàn)實來看，即便是已經(jīng)享受了單行支付、雙通道等政策待遇的國談藥，也仍然面臨進院難的處境。

　　每年有100多款新增的國談藥納入醫(yī)保目錄，這些藥品進院的節(jié)奏卻十分緩慢。以四川省的情況為例，2024年省內(nèi)頭部醫(yī)院常規(guī)配備100余款國談藥，三級醫(yī)院平均配備僅39款國談藥，二級醫(yī)院平均配備7款國談藥。

　　困局之下，上?！靶聝?yōu)藥械”清單的做法或許能為商保目錄藥品進院提供參考。

　　截至2025年底，上海已經(jīng)發(fā)布了七批“新優(yōu)藥械”產(chǎn)品目錄，最新一批包含24個創(chuàng)新藥械產(chǎn)品。

　　上海一家三級醫(yī)院的醫(yī)務處人士周駿解釋稱，“對于目錄內(nèi)的藥品，醫(yī)院原則上應采盡采，一個科室每年頂多有四五個新藥或耗材引進的名額，需要科室主任打報告申請，但目錄內(nèi)的藥品可以直接在藥事會討論，降低了創(chuàng)新藥械進院的難度，我們醫(yī)院已經(jīng)根據(jù)臨床需求，把前六批目錄的藥械產(chǎn)品基本納入?！?/p>

　　在高水平的頭部醫(yī)院，創(chuàng)新藥械進院、開方的情況相對樂觀。為了鼓勵創(chuàng)新藥械在醫(yī)院的合理使用，有三甲醫(yī)院給了部分臨床科室自主選擇管理自己科室的高值耗材的權限。

　　上海市一家公立醫(yī)院的財務處處長解釋說，“在我們醫(yī)院，高值耗材的使用可以由臨床科室的核心小組討論決定，如果相關費用沒有超過醫(yī)院下達的科室耗材預算指標，科室可以自由選擇使用，但如果超過了預算，或者科室管理不善，醫(yī)院也會收回科室自主管理的權限?！?/p>

　　劉峰指出，醫(yī)院藥品管理的成本壓力已經(jīng)很大，目前醫(yī)院對于采購商保目錄藥品的興趣有限。上海三甲醫(yī)院配備的藥品品規(guī)數(shù)大約是1500個左右，已經(jīng)能夠滿足醫(yī)院需求。每新增一個藥品品種，尤其是高值的創(chuàng)新藥，就意味著隨之而來的更多的倉儲、人員管理等成本，“商保公司可以跟藥企要折扣，但是公立醫(yī)院不可以?！?/p>

　　在藥品零加成的背景下，藥品耗材在公立醫(yī)院屬于成本項目。降低藥品、耗材的占比，是醫(yī)院調(diào)整收入結(jié)構、平衡收支的重要措施。因此，醫(yī)院天然有控制藥品耗材使用的動力，這也成了高值創(chuàng)新藥進院難的一大根源。

　　創(chuàng)新藥械進院難，那么醫(yī)院之外是否也有落地場景？

　　上海一家頭部醫(yī)院的醫(yī)保辦人士羅靜（化名）提出了一個問題：“這次進商保目錄的19個藥品，是不是一定要在醫(yī)療機構用藥？”她認為，藥店也是商保目錄落地的一大場景。

　　羅靜進一步解釋稱，從滬惠保的執(zhí)行情況看，保險條款規(guī)定在清單內(nèi)的定點藥房購藥也能報銷。也就是說，商保目錄藥品未來實現(xiàn)擴面，打通醫(yī)療機構的進院、開方堵點是一方面，而另一方面，保險產(chǎn)品也可以嘗試優(yōu)化方案，為患者在藥店購藥提供更充分的保障。

　　國談藥此前已有“雙通道”的嘗試，參?；颊咴诙c醫(yī)療機構或“雙通道”定點零售藥店購買國談藥，報銷比例與在醫(yī)院購買完全一致。

　　不過，“雙通道”的支付方是醫(yī)保，而對商保目錄藥品來說，需要保司做好為患者藥店購藥提供保障和控制賠付風險之間的平衡。

　　徐慧楓指出，“為了規(guī)避藥物濫用、提高賠付的風險，很多健康險產(chǎn)品都規(guī)定要有二級以上醫(yī)院開具的處方才能報銷?！?目前，商保產(chǎn)品對于藥店購藥的保障顯然遠不及國談藥的“雙通道”政策。

　　商保目錄落地的最后一環(huán)是支付，無論是在醫(yī)療機構還是藥店，目錄藥品能夠落地、開出處方的最根本前提，是要有足夠大的商保市場。目前，惠民保的增長停滯不前，納入創(chuàng)新藥械的團險產(chǎn)品剛剛開始在上海試點。

　　商保市場的增長需要藥品進院、處方的政策切實落地，而醫(yī)院采購藥品、醫(yī)生開方，也需要商保市場的需求托底。

　　從“三除外”政策切入，二者能否相互促進形成一個良性循環(huán)，帶動創(chuàng)新藥發(fā)展，將是商保目錄立足的關鍵。

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　　來源：健聞咨詢