投保時(shí)說(shuō)“確診即賠”，確診后卻遭拒賠？免責(zé)條款“藏”在冗長(zhǎng)合同里，手機(jī)投保時(shí)沒(méi)注意怎么辦？

　　作為商業(yè)健康險(xiǎn)中曾經(jīng)多年的第一大險(xiǎn)種，重疾險(xiǎn)在減輕居民重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、補(bǔ)償患病康復(fù)期間收入損失等方面起到重要作用，近年來(lái)保險(xiǎn)公司對(duì)于重疾險(xiǎn)的理賠率及理賠速度也不斷提升，但由于標(biāo)的額高且涉及復(fù)雜的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，仍時(shí)有理賠爭(zhēng)議，讓保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者對(duì)簿公堂。

　　北京西城法院近日發(fā)布的《涉重疾險(xiǎn)糾紛審判白皮書（2021-2024）》（下稱“白皮書”）數(shù)據(jù)就顯示，該院審理的2024年涉重疾險(xiǎn)類案件數(shù)量較2021年增長(zhǎng)約38.71%。從這些案件的具體情況可以總結(jié)出，重疾險(xiǎn)糾紛的爭(zhēng)議焦點(diǎn)集中在健康詢問(wèn)、理賠環(huán)節(jié)和格式條款效力等方面。

　　重疾險(xiǎn)案件數(shù)量三年上升近四成

　　白皮書數(shù)據(jù)顯示，2021年至2024年，北京西城法院審理了涉重疾險(xiǎn)類案件284件，案涉標(biāo)的額達(dá)6256.88萬(wàn)元。其中，2021年至2024年結(jié)案數(shù)分別為62件、60件、76件、86件。從案件逐年變化情況看，涉重疾險(xiǎn)類案件數(shù)量呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，相較2021年，2024年結(jié)案數(shù)量增長(zhǎng)約38.71%。

　　統(tǒng)計(jì)期內(nèi)，重疾險(xiǎn)案件標(biāo)的額呈現(xiàn)波動(dòng)變化趨勢(shì)，平均標(biāo)的額約22.03萬(wàn)元，約為北京市居民人均可支配收入的2至3倍。重疾險(xiǎn)糾紛標(biāo)的額高、爭(zhēng)議大，重疾險(xiǎn)糾紛審理對(duì)被保險(xiǎn)人生活具有重要影響，案件結(jié)果直接關(guān)系被保險(xiǎn)人的疾病救治資金是否充足、生存保障是否到位。

　　從所涉疾病看，惡性腫瘤案件數(shù)量較多，其中甲狀腺惡性腫瘤39例，肺部惡性腫瘤23例，乳腺惡性腫瘤17例。其次為心腦血管類疾病，例如腦出血、腦溢血、腦梗死等腦部疾病29例，心臟部疾病27例。此外，還涉及肝豆?fàn)詈俗冃?、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、小腦扁桃體下疝、克羅恩病等罕見(jiàn)病，公眾認(rèn)知度較低，具有較高的專業(yè)性和技術(shù)性，爭(zhēng)議處理難度較高。

　　爭(zhēng)議焦點(diǎn)高度集中

　　白皮書顯示，大多數(shù)重疾險(xiǎn)拒賠案件中，保險(xiǎn)公司拒賠理由相似，因此案件爭(zhēng)議焦點(diǎn)相對(duì)集中：其中，保險(xiǎn)公司主張投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)的有85件；認(rèn)為被保險(xiǎn)人所患疾病未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的重大疾病嚴(yán)重程度的有42件；主張所患疾病為保險(xiǎn)合同免責(zé)條款約定情形的有36件。

　　“近年來(lái)，涉重疾險(xiǎn)糾紛主要呈現(xiàn)兼具醫(yī)學(xué)專業(yè)性與保險(xiǎn)技術(shù)性，操作便捷、流程簡(jiǎn)單的電子投保日趨成為主流方式，爭(zhēng)議焦點(diǎn)集中在健康詢問(wèn)、理賠環(huán)節(jié)和格式條款效力方面的特點(diǎn)?！北本┪鞒欠ㄔ狐h組成員、副院長(zhǎng)呂江介紹稱。

　　健康詢問(wèn)環(huán)節(jié)的爭(zhēng)議核心在于如實(shí)告知義務(wù)的界定。在白皮書分享的案例中，秦某投保后確診左側(cè)三叉神經(jīng)痛，保險(xiǎn)公司以其未告知投保前面部疼痛癥狀為由拒賠，但法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司“身體的其他感覺(jué)異?；蚧顒?dòng)障礙”的詢問(wèn)屬于概括性條款，投保人無(wú)法精準(zhǔn)預(yù)判告知范圍，最終判決保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金。

　　“在詢問(wèn)告知模式下，保險(xiǎn)人的詢問(wèn)是投保人告知義務(wù)的前提，投保人對(duì)概括性詢問(wèn)未作回答時(shí)，不構(gòu)成違反如實(shí)告知義務(wù)。這要求保險(xiǎn)公司進(jìn)一步優(yōu)化詢問(wèn)設(shè)計(jì)，問(wèn)題應(yīng)具體、清晰、無(wú)歧義，避免因詢問(wèn)事項(xiàng)不夠具體明確而在理賠過(guò)程中引發(fā)爭(zhēng)議?！北本┪鞒欠ㄔ罕硎?。

　　理賠環(huán)節(jié)的爭(zhēng)議多與醫(yī)學(xué)發(fā)展、條款限定相關(guān)。白皮書披露案例顯示，4歲的賈某確診嚴(yán)重肝豆?fàn)詈俗冃院?，因未進(jìn)行肝臟活檢等原因遭拒賠，法院明確疾病診斷方式不能作為嚴(yán)重程度認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，判決保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金。

　　“實(shí)踐中不同保險(xiǎn)公司的多種重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)條款中都涉及對(duì)疾病嚴(yán)重程度的限定條件，其中有很多條件都與診斷方式相關(guān)。對(duì)重大疾病定義的限定應(yīng)當(dāng)是對(duì)疾病是否嚴(yán)重以及嚴(yán)重到何種程度，而診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)即可，不應(yīng)限定必須使用某一種診斷方式確診?！北本┪鞒欠ㄔ悍Q。

　　根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條規(guī)定：“保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金?！?/p>

　　一名保險(xiǎn)理賠人士對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)特定疾病認(rèn)識(shí)可能發(fā)生變化，將導(dǎo)致治療方式和診斷條件發(fā)生變化。而消費(fèi)者購(gòu)買的重疾險(xiǎn)條款往往制定于多年前，不應(yīng)用當(dāng)年的條款來(lái)限制更為先進(jìn)的醫(yī)療方式。保險(xiǎn)公司也應(yīng)當(dāng)跟上醫(yī)學(xué)進(jìn)步的步伐，及時(shí)更新保險(xiǎn)條款，讓保險(xiǎn)條款更加適配醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步。

　　而免責(zé)條款效力認(rèn)定則是電子投保場(chǎng)景下的突出問(wèn)題。雖然電子投保較為便捷，但保險(xiǎn)人免責(zé)條款的提示說(shuō)明義務(wù)如何認(rèn)定；銷售人員代操作投保能否視為履行了提示說(shuō)明義務(wù)；重疾險(xiǎn)等待期條款是否應(yīng)以“疾病本質(zhì)屬性一致”作為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等都在司法實(shí)踐中成為爭(zhēng)議關(guān)鍵點(diǎn)。在白皮書披露案例中，黃某通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)投保后，因遺傳性疾病理賠遭拒，法院查明保險(xiǎn)公司未以加黑加粗、強(qiáng)制閱讀等顯著形式提示免責(zé)條款，相關(guān)條款對(duì)被保險(xiǎn)人不發(fā)生效力。

　　多方合力妥善化解糾紛

　　值得一提的是，上述理賠人士提到，從各家保險(xiǎn)公司的理賠年報(bào)來(lái)看，保險(xiǎn)公司近年來(lái)的整體理賠率大多超過(guò)98%。但在高理賠率之下，重疾險(xiǎn)背后往往涉及高度的醫(yī)學(xué)專業(yè)性與保險(xiǎn)技術(shù)性，保險(xiǎn)消費(fèi)者相對(duì)保險(xiǎn)公司處于相對(duì)信息弱勢(shì)地位，基于重疾險(xiǎn)的理賠爭(zhēng)議確實(shí)屢有發(fā)生?！袄碣r本身是較小概率事件，且重疾險(xiǎn)賠付金額相對(duì)較高，一旦發(fā)生爭(zhēng)議容易導(dǎo)致消費(fèi)者對(duì)理賠結(jié)果不滿，造成‘理賠難’的印象?！痹摾碣r人士表示。

　　那如何進(jìn)一步化解重疾險(xiǎn)相關(guān)糾紛？白皮書認(rèn)為保險(xiǎn)公司、行業(yè)協(xié)會(huì)、司法機(jī)關(guān)、監(jiān)管部門應(yīng)形成治理合力。

　　首先，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立健全覆蓋組織體系、制度建設(shè)、運(yùn)行機(jī)制、保障機(jī)制的合規(guī)管理體系，在保險(xiǎn)合同簽訂、客戶維護(hù)、保險(xiǎn)義務(wù)的履行環(huán)節(jié)持續(xù)提質(zhì)增效，例如細(xì)化保險(xiǎn)代理人員管理規(guī)范，嚴(yán)格禁止夸大宣傳；在理賠環(huán)節(jié)加大科技賦能，建立拒賠回溯管理等，切實(shí)扭轉(zhuǎn)大眾“投保易、理賠難”的印象。

　　保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)則應(yīng)發(fā)揮自律作用，牽頭更新示范條款，統(tǒng)一疾病定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)納入醫(yī)學(xué)發(fā)展新成果，滌除不必要的確診方式限定；建立從業(yè)人員誠(chéng)信檔案，對(duì)銷售誤導(dǎo)、欺詐等行為實(shí)施行業(yè)懲戒，通過(guò)多元渠道普及保險(xiǎn)知識(shí)，提升公眾認(rèn)知度與信任度。

　　而從消費(fèi)者自身角度而言，投保時(shí)應(yīng)秉持最大誠(chéng)信原則，如實(shí)告知健康狀況，仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，重點(diǎn)關(guān)注保障范圍與免責(zé)內(nèi)容，通過(guò)正規(guī)渠道購(gòu)買并核實(shí)機(jī)構(gòu)及人員資質(zhì)。發(fā)生糾紛后，應(yīng)妥善保存保單、理賠材料、拒賠通知等證據(jù)，必要時(shí)通過(guò)訴訟維護(hù)合法權(quán)益。

　　同時(shí)，監(jiān)管部門與司法機(jī)關(guān)需強(qiáng)化聯(lián)動(dòng)，建立常態(tài)化信息共享機(jī)制，及時(shí)通報(bào)涉訴集中、展業(yè)不規(guī)范的機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)行政處罰與民事賠償多效并舉，提升糾紛化解效率，共同護(hù)航重疾險(xiǎn)行業(yè)發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)保障功能。