今年年初，衛(wèi)生部要求各醫(yī)療機構取消不必要的護理書寫，簡化護理文書，逐步實現(xiàn)“把時間還給護士，把護士還給病人”，提高患者對護理服務的滿意度。

　　3月初，新的《病歷書寫基本規(guī)范》正式施行后，護理文書書寫問題再次成為業(yè)內(nèi)人士關注的熱點。

　　記錄過多有“防衛(wèi)過度”之嫌

　　護理文書是護士對病人的病情觀察和護理處置的記錄。中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理部主任王愛萍說，護士對病人病情變化的細致觀察和有效記錄，能夠為醫(yī)生的診療提供幫助。對于一些教學醫(yī)院來講，護理記錄還能為教學查房、教學分析和病歷討論提供素材。

　　然而，目前臨床上執(zhí)行的護理記錄也存在一些問題。

　　采訪中記者聽說，曾有一名護士護理一個病人7天，光護理記錄就寫了5.8萬字。江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)政處趙莉萍告訴記者，醫(yī)患關系的緊張加上舉證責任倒置的需要，導致各種醫(yī)囑的執(zhí)行單、交接記錄單、護理措施（翻身、壓瘡、跌倒評估等）執(zhí)行記錄單應運而生。事實上，各種數(shù)據(jù)表明，因護理記錄而導致醫(yī)療事故爭議的案例極為少見，以臨床護理文書的大量增加去應對發(fā)生率極低的糾紛，有“防衛(wèi)過度”之嫌。同時，很多護理評估、一般護理記錄與住院病案首頁、入院記錄、病程記錄的內(nèi)容大量重復，醫(yī)護記錄還經(jīng)常不一致。還有一種傾向就是護理記錄成為護理管理的依據(jù)，導致記錄的廢話、套話太多，虛耗人力、時間。

　　不少醫(yī)院嘗試文書表格式

　　從今年年初開始，全國各級醫(yī)院陸續(xù)開展了加強基礎護理試點，簡化護理文書書寫是試點內(nèi)容之一。

　　濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨關節(jié)科護士長黃英麗告訴記者，該院在實施臨床路徑管理過程中，專門制定了臨床路徑護理篇，把護理路徑設計成表格，以前很多需要護士記錄的內(nèi)容現(xiàn)在只需打鉤就行了。她說，以前科里的護士每天需要專門抽出兩個小時左右寫護理病歷，而現(xiàn)在所有記錄加起來只需半個小時就夠了。

　　趙莉萍告訴記者，江蘇省從2008年開始推行表格式護理文書，制作了內(nèi)、外、婦、兒、腫瘤等專科參考表格推薦給二級、三級醫(yī)院使用。目前，表格式護理文書已在該省二級、三級醫(yī)院全面推行，覆蓋率達到86%。她表示，現(xiàn)在該省的護士平均每天用于護理書寫的時間只有幾分鐘。

　　趙莉萍表示，護理文書表格化也帶來了護理管理方式的轉變?，F(xiàn)在護理管理者和衛(wèi)生行政部門在檢查護理工作時已不僅是查閱護理記錄，而是要到現(xiàn)場去看，評價時要結合患者的感受和需求。

　　三類記錄可以簡化

　　實踐中，許多醫(yī)院的護士對不用再埋頭苦寫表示歡迎，但也有一些醫(yī)院管理者為記錄減少后可能會帶來的一些問題而擔心，比如出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后是否會有理說不清，是否會影響護理學科發(fā)展等。

　　衛(wèi)生部的新規(guī)對護士需要書寫的護理記錄給予了明確：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。那么，護理記錄到底應減掉哪些內(nèi)容？

　　趙莉萍認為，護理病歷的記錄要根據(jù)患者病情的需要，不能什么都記，也不能機械地理解為只有當醫(yī)生下達病危、病重的醫(yī)囑時才記。同時，護理記錄應與醫(yī)生的記錄互為補充，突出描述生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等。

　　趙莉萍認為，以下這些護理記錄是可以簡化的：一是一般患者的護理記錄，因為這些病人住院期間病情變化及治療護理措施可在醫(yī)生的病程記錄中得到體現(xiàn)；二是醫(yī)囑的執(zhí)行記錄；三是教學、質(zhì)控的記錄。她強調(diào)，應嚴格控制一些出于教學目的或質(zhì)控手段而設置的護理記錄表單，包括整體護理大病歷、交接記錄單、護理措施（翻身、壓瘡、跌倒評估等）執(zhí)行記錄單、巡視單等。