界面新聞記者 | 馮麗君
老年群體的健康險投保困境正在“消解”。
受限于部分產(chǎn)品嚴格的健康告知，或在高昂保費下保額略顯“低性價比”，老年群體配置健康險時，所能選擇的產(chǎn)品僅限于0門檻的惠民保、免健告或健告寬松的短期醫(yī)療險、少部分意外險以及少部分免健告長期健康險等，難以滿足老年群體的真實需求。
近日，上海市發(fā)布《上海市促進服務業(yè)提質(zhì)增效和消費提振擴容聯(lián)動發(fā)展的若干措施》（下稱《措施》），其中提到，鼓勵推出老年群體專屬健康保險，對特殊群體參保以照護服務為賠付權(quán)益的健康保險產(chǎn)品予以支持。
“上海的政策直指老年健康保障的結(jié)構(gòu)性痛點，而非簡單擴容保險供給?！北本┐髮W應用經(jīng)濟博士后朱俊生教授告訴界面新聞，上海此次明確提出“老年群體專屬健康保險”和“對特殊群體予以支持”，本質(zhì)上是在承認老年健康風險的特殊性，要求以差異化制度設計來回應，而不是簡單套用面向一般人群的產(chǎn)品邏輯。
老年健康險市場存“結(jié)構(gòu)性矛盾”
惠民保是由地方政府相關(guān)部門指導、保險公司實際運作、居民自愿參保的一種補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，其定位是在基本醫(yī)保之后提供二次補充保障，主要為轉(zhuǎn)移基本醫(yī)保內(nèi)大額自付費用的開銷而設立?！盎菝癖！北ＹM低，對投保者不設置年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型等條件，因而實現(xiàn)了“廣覆蓋”。
而除政府主導的惠民保外，界面新聞記者了解到，目前能夠覆蓋老年群體的健康保險數(shù)量相對較少、限制較多。
界面新聞記者查詢保險測評平臺深藍保發(fā)現(xiàn)，其測評的947款重疾險中，覆蓋老年群體（60歲以上，下同）的重疾險大多均已停售，僅兩款由眾安財險出品的一年期重疾險在售，其中一款保險產(chǎn)品為免健告產(chǎn)品，最高投保年齡均限制在70歲。
在深藍保測評的62款防癌險中，老年群體可投保的產(chǎn)品也僅剩3款未停售。其中德華安顧人壽的兩版孝親寶產(chǎn)品健康告知較為寬松，但分別針對65歲以上、70歲以上人群進行了投保期限的縮減。
在深藍保測評的571款醫(yī)療險中，覆蓋老年群體的共228款在售，頭部健康險公司、財險公司、壽險公司均有產(chǎn)品在列，其中存在少量免健告長期險產(chǎn)品。
需要指出的是，短期醫(yī)療險存在無法續(xù)費的風險。保費也會隨著年齡的增長而增加。老年群體投保部分長期型健康險產(chǎn)品多年累計所交的保費，甚至可能存在和保額相差無幾的情況。被健康告知拒之門外無法投保的情況則更為常見。
“近年來長期型健康保險的保費上漲了很多。很多年紀大的人愿意買長期型健康保險，但多數(shù)都因為體檢不合格而買不了，只能買惠民保?！币晃活^部壽險公司資深業(yè)務員告訴界面新聞。
數(shù)據(jù)也佐證了這一點。以惠民保、短期健康險（如一年期醫(yī)療險、意外醫(yī)療險等）為代表的財險公司健康險產(chǎn)品保費強勁增長：根據(jù)國家金融監(jiān)管總局公布的數(shù)據(jù)，2025年前11月，人身險公司健康險保費7256億元，財產(chǎn)險累計健康險保費2187億元，相比2024年前11月分別下滑0．06%、增長11.41%。
“現(xiàn)有產(chǎn)品是重要探索，但尚不足以承接老年健康需求的整體升級?！敝炜∩鷮缑嫘侣劚硎?，從現(xiàn)實出發(fā)必須肯定，當前市場上以百萬醫(yī)療險、惠民保、防癌險和意外險為代表的產(chǎn)品，在擴大老年群體保障覆蓋、降低參保門檻、提升社會風險共擔水平方面，發(fā)揮了非常積極且不可替代的作用。特別是惠民保和防癌類產(chǎn)品，通過弱化健康告知、政府背書和標準化設計，讓大量原本難以參保的中老年人“第一次進入保障體系”，其制度意義不應被低估。
“但從需求結(jié)構(gòu)的演變看，這些產(chǎn)品更多解決的是‘是否能報銷一次醫(yī)療費用’的問題，本質(zhì)上仍屬于風險相對可控、適合規(guī)模化運營的事后賠付型產(chǎn)品?！敝炜∩鷮缑嫘侣劮治龅?，隨著高齡化和慢病化加速，老年人的真實需求已明顯從單點醫(yī)療支出，轉(zhuǎn)向長期慢病管理、康復護理、失能照護和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等連續(xù)性、服務型需求，而現(xiàn)有產(chǎn)品在保障連續(xù)性、服務整合和長期穩(wěn)定性方面明顯不足，難以承接這一輪需求升級，由此形成了“產(chǎn)品不少、需求很大、但始終不匹配”的結(jié)構(gòu)性矛盾。
“以照護服務作為賠付權(quán)益”
而《措施》中提到的“以照護服務作為賠付權(quán)益”是重要的的制度創(chuàng)新與方向性引導。
朱俊生認為，這一表述釋放了非常清晰的信號：老年健康保險的重要探索在于改變賠付方式和風險管理路徑。通過將賠付前置、服務化、場景化，保險公司可以在慢病管理、康復護理和失能照護等環(huán)節(jié)更早介入，既更貼近老年人的真實需求，也有助于降低一次性、大額醫(yī)療賠付的不確定性，從制度層面為“保險+服務”模式提供了政策背書。
“另外，這一政策為保險業(yè)與養(yǎng)老服務業(yè)的深度協(xié)同打開了現(xiàn)實空間。將照護服務納入賠付權(quán)益，意味著保險產(chǎn)品必須與社區(qū)醫(yī)療、護理機構(gòu)、養(yǎng)老服務體系形成更緊密的協(xié)作關(guān)系。這不僅有助于通過規(guī)?；詹少徍蜆藴驶展┙o降低成本，也推動保險公司從單純的風險支付方，轉(zhuǎn)變?yōu)榻】蹬c照護資源的組織者和協(xié)調(diào)者。”朱俊生對界面新聞補充道。
目前市場上也有類似保險產(chǎn)品存在，如復星聯(lián)合健康保險針對高齡客群推出了三款護理健康險，包括復星聯(lián)合光輝歲月護理保險（長青2.0版）、復星聯(lián)合鑫如意護理保險（青松2.0版）、復星聯(lián)合福星歲月護理保險。
各大頭部保險公司如中國人壽、泰康保險等也都在布局健康管理、康養(yǎng)等保險+服務領域。
“近年來，平安健康險不斷放寬投保年齡、病種限制，打造了適用于老年人健康體、次標體、帶病體等各類型健康狀況的保險產(chǎn)品矩陣，并將健康管理服務深入到老年人就醫(yī)各個場景、涵蓋院前、院中、院后管理等各個環(huán)節(jié)，持續(xù)擴大老年群體保障覆蓋面?！逼桨步】惦U相關(guān)負責人對界面新聞表示。
如何平衡成本？
但業(yè)內(nèi)認為，國內(nèi)在保險產(chǎn)品設計上仍然缺乏創(chuàng)新。
“我國的保險產(chǎn)品大都學習西方。目前還沒有學到老年群體保險這個部分，所以國內(nèi)就沒有。國外老年群體專屬保險也是近年來才興起，國內(nèi)還沒有充分關(guān)注。”盤古智庫老齡社會研究院副院長李佳對界面新聞直言，“政策雖然鼓勵，但保險公司動力并不大。這里面還有一個因素，誰先創(chuàng)新，別人直接抄作業(yè)就好了，所以誰也不愿意在創(chuàng)新上投入?！?/p>
“我們將以融合老年護理險和康養(yǎng)服務為產(chǎn)品創(chuàng)新大方向?！蹦愁^部健康險內(nèi)部人士告訴界面新聞，“未來，我們將持續(xù)針對老年人群醫(yī)養(yǎng)看護的迫切需求，對接居家護理、社區(qū)護理和機構(gòu)護理需求，提供保險+護理服務相結(jié)合的模式。此類保險產(chǎn)品不僅包括資金支持，還整合專業(yè)醫(yī)療資源，涵蓋日常照料、康復護理、醫(yī)療陪護等全場景服務，讓高齡客戶享受到專業(yè)、貼心的照護服務，安享晚年生活?！?/p>
不過，成本是企業(yè)必須考慮的生存線。上述業(yè)務員告訴界面新聞，由于賠付率比較高，她所在的壽險公司已經(jīng)不怎么推長期健康險了，而是以賺錢效應更強的投資型保險為主。
那么，保險公司如何在盈利目標與政策響應之間取得平衡？對此，朱俊生有三點建議：
一是在產(chǎn)品設計上堅持“先可保、再完善”，避免過度承諾。面對高齡和慢病人群，保險公司應避免一開始就追求“全面保障”，而應通過分層定價、責任分段、服務限額等方式控制風險敞口。以基礎保障為核心，輔以可選責任和服務模塊，既提高產(chǎn)品可及性，也為后續(xù)風險管理和盈利留出空間。
二是將健康管理和照護干預視為“風險控制工具”，而非成本負擔。通過將慢病管理、健康干預、康復指導等服務嵌入保險產(chǎn)品，保險公司可以在風險發(fā)生前和風險演化過程中介入，實質(zhì)性降低長期賠付率。有效的健康管理和照護干預，往往能顯著降低醫(yī)療支出和失能風險，其長期節(jié)約的賠付成本，對沖服務投入本身。這是實現(xiàn)“政策目標與商業(yè)理性統(tǒng)一”的重要路徑。
三是積極借力政策協(xié)同，降低單體經(jīng)營風險。在地方政府支持框架下，保險公司可通過參與試點項目、推動數(shù)據(jù)共享等方式，降低產(chǎn)品定價和風險評估的不確定性。同時，與公共養(yǎng)老服務體系形成協(xié)同，也有助于分擔部分系統(tǒng)性風險，避免商業(yè)保險“單兵作戰(zhàn)”。